Questionnaire médical

Formulaire

BIENVENUE

CHEZ NOUS

Nous sommes très heureux que vous ayez choisi notre clinique pour prendre soin de votre santé dentaire.

Dans le but de vous offrir un service à la hauteur de vos attentes lors de votre première visite, nous vous demandons de remplir le formulaire suivant. Celui-ci porte sur votre état de santé général et plus spécifiquement sur votre santé bucco-dentaire. La confidentialité de ces informations sera maintenue dans votre dossier personnel, à la clinique.

Dans le cas où vous devriez annuler ou remettre un rendez-vous à notre clinique, nous vous demandons de nous aviser au moins 48 heures à l’avance, car votre plage horaire est réservée de façon exclusive. Nous pourrons ainsi prévoir un rendez-vous avec un autre patient et vous éviterez de payer des frais de service.

Merci de votre compréhension et de votre collaboration.

VOTRE

FORMULAIRE

« * » indique les champs nécessaires

Nom*

Prénom Nom

No. de dossier

Adresse*

Adresse postale Ville État / Province / Région ZIP / Code postal

Tél. Dom.

Tél. Travail.

Poste

Courriel*

Adresse courriel

Numéro d'assurance maladie

AAAA 1234 5678

Date d'expiration

JJ slash MM slash AAAA

MM/AAAA

Référé(e) par:

Date de naissance*

JJ slash MM slash AAAA

JJ/MM/AAAA

Responsable:

Assurances Dentaires

Oui

Non

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

1) Etes-vous actuellement sous les soins d'un médecin?

Oui

Non

23) Maux d'oreilles

Oui

Non

Son nom

Téléphone

2) Prenez-vous (présentement) des médicaments ou en avez vous pris au cours des 6 derniers mois?

Oui

Non

Si oui, lesquels:

24) Rhume des foins

Oui

Non

Si oui, lesquels

3) Avez-vous eu une perte ou gain de poids dernièrement?

Oui

Non

25) Asthme

Oui

Non

4) Etes-vous enceinte?

Oui

Non

26) Fumez-vous?

Oui

Non

5) Prenez-vous des anovulants ? (pilule anticonceptionnelle)

Oui

Non

27) Avez-vous déja subi des traitements de radiothérapie et/ou de chimiothérapie (tumeur) ?

Oui

Non

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de:

28) Etes-vous atteint du sida ou séropositif?

Oui

Non

6) Troubles cardiaques (infarctus, angine, souffle) ?

Oui

Non

29) Avez-vous des prothèses articulaires (hanche, genou etc.)?

Oui

Non

7) Fiévre Rhumatismale, arthrite

Oui

Non

30) Avez-vous déjà eu une réaction aux produits suivants: Aliments, Aspirine, Penicilline, autres antibiotiques, Iode, Sulfamides, Codéine, Anesthésie locale, ou autre(s) ?

Oui

Non

Si oui, lesquels

6) Rhume des foins

Oui

Non

31) chirurgicales autres que dentaires?

Oui

Non

Description

Date

MM slash JJ slash AAAA

Description

Date

MM slash JJ slash AAAA

8) Saignements prolongés

Oui

Non

32) Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste?

Oui

Non

9) Tension artérielle

Oui

Non

A L'USAGE DU PROFESSIONNEL

Précautions:

9.1) Tension artérielle Pression

Haute

Basse

10) Rhumes fréquents ou sinusite

Oui

Non

11) Tuberculose ou problèmes pulmonaires

Oui

Non

12) Troubles digestifs, ulcère de l'estomac

Oui

Non

13) Problèmes du foie (hépatite: virus A, B.C, cirrhose, etc)

Oui

Non

14) Troubles du rein

Oui

Non

15) Maladies transmises sexuellement (MTS)

Oui

Non

16) Diabète

Oui

Non

17) Troubles thyroidiens

Oui

Non

18) Maladies de peau

Oui

Non

19) Problèmes oculaires (yeux)

Oui

Non

20) Epilepsie, troubles nerveux ?

Oui

Non

21) Maux de tête fréquents

Oui

Non

22) Etourdissements, évanouissements

Oui

Non

ANTÉCÉDENTS DENTAIRES

Dernière visite dentiste:

0-6 mois

6-12 mois

+ de 12 mois

Traitements recus

Avez-vous déjà eu des traitements dentaires tel que:

1) Demonstration d'hygiène buccale, traitement des gencives

Oui

Non

6) Prothèses complètes ou partielles

Oui

Non

2) Traitements d'orthodontie

Oui

Non

7) Traitement de chirurgie buccale ou extractions

Oui

Non

3) Traitement de canal

Oui

Non

8) Implants dentaires

Oui

Non

4) Obturations

Oui

Non

9) Radiographies dentaires

Oui

Non

5) Couronnes(s) ou ponts

Oui

Non

10) Autres

Oui

Non

DÉCLARATION DU PATIENT*

J'accepte

1) Je, soussigné(e) déclare avoir lu, compris, m'être renseigné(e) et avoir répondu au questionnaire médico-dentaire au meilleur de ma connaissance. Je m'engage à vous aviser de tout changement de mon état de santé. J'autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s) traitant(s). On m'a informé(e) que mon dossier sera conservé au Cabinet et que le (les) dentiste(s) et son (leur) personnel auxiliaire y aura (auront) seul(s) accès. Je peux demander de consulter mon dossier, demander une rectification et/ou demander de me retirer de la liste de rappel. 2) J'accepte que, dans l'éventualité où je manque un rendez-vous sans prévenir au moins 24 heures d'avance, des honoraires correspondant à la moitié de ceux prévus pour le rendez-vous manqué me soient facturés.

Signature

Date

MM slash JJ slash AAAA

Ce formulaire est basé sur celui recommandé par l'Assoc. des Chirurgiens Dentistes du Québec avec la collaboration de l'Ordre des Dentistes du Québec.

Signature

Date

MM slash JJ slash AAAA

J'ai pris connaissance des réponses au questionnaire d'inscription et pris les mesures d'usage le cas échéant.

Genre

Prénom

Nom

Courriel

Téléphone

Date de naissance

Numéro d'assurance maladie

17 ans et moins

Raison de la visite

Antécédents Médicaux

Vous recevez actuellement les soins d'un médecin. Vous prenez actuellement des médicaments ou en avez pris au cours des 6 derniers mois. Vous portez des prothèses articulaires. Vous prenez des produits naturels ou homéopathiques. Vous avez pris ou perdu beaucoup de poids dernièrement. Vous êtes enceinte. Vous allaitez. Vous souffrez d'un problème sanguin.

Tension artérielle (pression)

Vous souffrez ou avez déjà souffert de :

Troubles cardiaques (infarctus, angine, problème valvulaires, souffle) Infection du cœur (endocardite) Rhumes fréquents ou sinusites Tuberculose ou problèmes pulmonaires Ulcère d'estomac Reflux gastriques Trouble hépatique (hépatite : virus a, b, c; cirrhose au foie, etc.) Infection transmissible sexuellement (itss) Diabète Douleur chronique Douleur à l'articulation de la mâchoire Troubles thyroïdiens Chirurgie pour poser ou réparer valve/valvule cardiaque Maladies de la peau Maladies oculaires (yeux) Arthrite Troubles du rein Ostéoporose - comprimés Ostéoporose - injections annuelle ou mensuelle Épilepsie Maux d'oreilles Allergies (rhume des foins, etc.) Asthme Troubles ou maladies du système nerveux Troubles ou maladies psychiatriques Migraines ou maux de tête fréquents Troubles digestifs Étourdissements ou évanouissements

Fumez-vous?

Oui Non

Si oui, combien de cigarettes par jour?

Êtes-vous un ex-fumeur?

Oui Non

Êtes-vous atteint de cancer (tumeur)?

Oui Non

Avez-vous déjà subi des traitements de chimiothérapie?

Oui Non

Ronflez-vous ou vous a-t-on déjà dit que vous ronfliez?

Oui Non

Souffrez-vous d'apnée du sommeil?

Oui Non

Souffrez-vous de sécheresse de la bouche?

Oui Non

Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie?

Oui Non

Si vous avez d’autres conditions médicales à mentionner, indiquez-le ici:

Si vous avez déjà eu des réactions allergiques ou autre aux produits suivants, cochez-les.

Latex Aliments Iode Aspirine Sulfamides Pénicilline Codéine Autres antibiotiques Anesthésie locale

Autres?

Consommez-vous des drogues?

Oui Non

Prenez-vous de la méthadone?

Oui Non

Consommez-vous de l'alcool?

Oui Non

Spécifiez la quantité

À quelle fréquence consommez-vous la quantité précédemment indiquée?

Avez-vous déjà été hospitalisé ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaires ?

Oui Non

Craignez-vous les traitements dentaires?

Souhaitez-vous discuter de votre santé en privé avec votre dentiste ?

Oui Non

Remarque:

À quand remonte votre dernière visite ?

Combien de traitements reçus?

Avec radiographie dentaire panoramique (grande radiographie) ?

Oui Non

Avec radiographies dentaires intra-orales (petites radiographies) ?

Oui Non

Termes, conditions et signature du présent formulaire

Je, soussigné, déclare avoir lu, compris, m'être renseigné et avoir répondu au questionnaire médicodentaire au meilleur de ma connaissance. Je m'engage par la présente à vous aviser de tout changement à mon état de santé. J'autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du dentiste. On m'a informé que mon dossier sera conservé au cabinet en tout temps et que seuls le dentiste et son personnel auxiliaire y auront accès. On m'a aussi informé de mon droit de consulter mon dossier, d'y demander une rectification et de me retirer de la liste de rappel.

PRISE DE RENDEZ-VOUS

514 253-3233

514 253-5231

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5090, RUE DE BELLECHASSE, MONTRÉAL QUÉBEC H1T 2A2

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